有一个令人难以正视的悖论：法国拥有高度医疗化的产科体系，但其围产期指标并没有呈现出这种先进程度理应带来的令人安心的走势。 围产期死亡率在2014年至2021年间一直维持在每1,000例约10.5，2021年升至10.6，2023年为10.8，2024年进一步达到每1,000例出生11.2。2024年，在661,822例出生中，有7,398名婴儿死产或在出生后一周内死亡。

这些数字并不能证明医疗让更多婴儿死亡。这样的简单推断既耸动又错误。但它们确实迫使我们提出一个更令人不安的问题：从什么时候开始，预防措施、流程和干预的不断叠加不再等同于额外的安全？

问题不在“医疗”本身，而在于自动把干预等同于安全

首先需要理解围产期死亡率究竟衡量什么。2024年，死产占其中82%，而这些病例中有39%发生在医学原因终止妊娠之后。早产的影响同样很大：84%的围产期死亡涉及早产。早产儿的死亡率达到每1,000例125.7，而足月儿为每1,000例2.0。

母亲年龄、胎儿数量、孕周、居住地区以及社会经济条件也都会产生影响。但Drees指出，若干已知因素——尤其是孕周、妊娠类型和母亲年龄——只能解释2014年以来所观察变化的一部分。 换句话说，仍然存在一个尚未解释的区域。

正是在这一未知区域中，过度医疗化的问题值得谨慎提出。CNRS指出，医疗化可以让患者和医生感到安心，但单靠医疗化并不能保证分娩及产后随访的安全。它还指出医疗体系面临的生产效率压力，以及围绕最大风险管理建立的组织模式所存在的局限。

必须清楚区分两种说法。认为“更多干预并不会自动保证更好的结果”，与现有观察是一致的。认为“过度医疗化导致了当前死亡率上升”则不是：因果关系尚未得到证实。 这一区别至关重要。

比较欧洲国家：有用，但不能用来讲一个过于简单的故事

国际比较似乎可以提供理想的检验。如果干预较少的国家总能取得更好的结果，争论很快就会有答案。然而，现有数据并不能支持如此明确的结论。

广告

Euro-Peristat报告根据2015年至2019年的数据比较了28个国家，对法国呈现出一幅复杂的图景。法国的剖宫产率得到控制，但死产情况相对不利。此外，法国在自然死产率和婴儿死亡率方面分别位列欧洲第21和第22。

然而，要把这种比较变成证明，恰恰缺少一个关键环节：按照Euro-Peristat的研究方案，无法将法国出生后的死亡率与其他国家进行比较。法国是28个国家中未提供所需新生儿死亡率数据的8个国家之一。

因此，挑选一个欧洲国家，将其称为“医疗化程度较低”，然后把它更好的结果仅仅归因于这一差异，虽然很诱人，却并不严谨。国际比较表明存在不同的实践和不同的结果；但在这里，它们并不能证明减少干预会导致更好的结果。 它们的意义在别处：提醒我们不要把法国的组织方式视为保障分娩安全的唯一理性方案。

真正的偏差：把看得见的东西与有效的东西混为一谈

干预看得见。增加一台设备看得见。强化一个流程也看得见。相比之下，因为情况并不需要而决定不干预，就远没有那么显眼。我们集体思考风险时的一部分困难，也许正藏在这里。

这种思维机制并不限于产科，也无需声称我们在其他领域拥有统计学证据。它可以被视为一种普遍诱惑：在司法领域，认为增加控制就必然让系统更安全；在教育领域，认为增加评估就会自动改善学习；在金融领域，认为每增加一道程序都会自动降低风险。这里说的是推理方式的类比，而不是结果的比较。

这种偏差在于把投入的手段当作已经取得的结果来计算。一项政策可以变得更密集、更受控、更充分记录、更技术化，但其最终目标未必以同样速度改善。在产科，真正重要的指标不是有多少操作可用或被实施，而是母亲和孩子的健康。

安全也可能取决于医疗行为周围的条件

这一视角有助于理解CNRS提到的生产效率逻辑为何重要。产科病房并不只是机器和流程的集合。它还意味着组织方式、可用时间，以及观察、随访和调整的能力。因此，即使技术装备充分，医疗体系仍可能面对无法通过增加一次干预来解决的脆弱环节。

公共部门的反应也表明，这一问题如今既被视为医疗问题，也被视为结构性问题。政府已启动一项围产期工作任务。2025年3月宣布建立出生和死亡登记系统。议会还在一读中通过了暂停关闭产科机构三年的措施。

这些决定并没有指出一个唯一原因。相反，它们揭示了我们仍未完全理解的问题范围有多大。

走出“自然”与“医疗”之间的虚假二选一

如果讨论不演变成阵营之争，将会更有意义。把“自然”分娩与现代医学对立起来，会错过真正的重点。剖宫产、监测或医疗干预当然可能不可或缺。真正严肃的问题是它们是否在适当情况下使用，以及更广泛地说，组织体系能否识别真实风险，而不是把每一次分娩都当作最坏情况已经发生。

因此，法国的上升趋势并不能证明过度医疗化会致死。它提供了更有用的东西：一个理由，让我们不再把“技术越多就必然越安全”视为理所当然。

当控制手段不断增加而某项指标仍在恶化时，正确的反应既不是拒绝医学，也不是机械地要求更多医学干预。真正需要做的是衡量什么确实有效，比较不同组织方式，完善缺失的数据，并接受这样一个事实：某项干预在一个病例中可以挽救生命，却并不因此成为应当普遍推广的模式。

无论是分娩还是其他领域，安全都不是我们堆叠了多少预防措施，而是这些措施最终产生了什么结果。